Kop LEMBAGA
NO. /SK/DP/III/2012
Yang bertanda tangan di bawah ini saya orang
tua/ wali dari siswa :
Nama : .....
Tempat/tanggal lahir : ........
Asal sekolah : ......
NIS/NISN : ......................
Memang benar anak tersebut diatas termasuk anak kurang mampu/miskin
dilingkungan tempat tinggalnya.
Demikian surat keterangan ini, kami buat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Purwosari
, Maret
Kepala
Desa................
...........................................
